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冠心病是放支架还是搭桥?


  冠心病的西柱『心事』忧心:千年古尸“幽灵”不散

  35年前的1972年初夏,长沙东郊吸引了全世界的目光。在那里,一个西汉初期诸侯家族的墓地被发现,出土了数千件珍贵文物,这就是震惊世界的马王堆汉墓。

  马王堆汉墓最惊人的发现,是一具女尸。这具尸体在历经数千年后,仍然保存完整,实为世所罕见。

  对女尸进行病理解剖检查后,专家发现死者生前患有多种阳痿,包括严重的冠状动脉粥样硬化、多发性胆石症、血吸虫病等。更有趣的是,在其胃内发现有138粒瓜子。据专家推断,她是在进食瓜子3~4小时后(食物要经3~4小时后才能消化至肠道)出现胆绞痛,进而引发冠心病(心肌梗死)致死的。

  “这说明,冠心病至少在2100年前即已存在。”高润霖院士说。

  令人心寒的是,这个藏于千年古尸身上的“幽灵”,近20年来在我国作恶愈加凶猛,犯下的“命案”逐年攀升,诸多知名人士,像古月、高秀敏、马季等,尽皆为其所“俘获”。“假如不采取有效措施,20年后,我国将成为‘冠心病大国’。”高润霖院士的话令人震惊。

  冠心病是冠状动脉粥样硬化的简称。冠状动脉分布在心肌的表面,为心脏供应营养和氧气。当冠状动脉内膜长了粥样硬化的斑块,就会造成冠状动脉狭窄,导致心肌缺血、缺氧,发作时表现为心绞痛,严重者心肌梗死,甚至突然死亡。

  2006年末,高润霖院士参与编写的中国首部心血管病权威报告——《中国心血管病报告2005》出台。报告揭示:我国目前每年死于心血管病的人数约为300万,占总死亡人数的45%左右,是威胁我国居民健康的“头号杀手”。而冠心病,正是心血管病中的“主力部队”。

  小心:广告骗你没商量

  一方面,冠心病的发病人数与致死人数不断上升,是如铁一般的事实;另一方面,人们却常常在各类媒体上看到“令人振奋”、让人感觉冠心病毫不可怕的信息:

  “冠心××片”对各种冠心病的有效治疗率达到100%,是引领心脏病治疗的主流特效药,无毒副作用,人类用口服药根治冠心病的梦想变成了现实

  ××患者在没吃“冠心××片”之前是胸口疼,病情发作时像有人掐住脖子;服药之后,心前区不痛了,看球赛大喊大叫也没事。

  “这样的宣传都是假的。”高润霖院士说。他明确指出,“根治冠心病”就目前而言,仍是“不可能完成的任务”;即便是介入治疗、搭桥手术等先进技术,都是一种“替代”治疗,治标不治本。

  “不过,冠心病是可以弱精的,而且很好防。”高润霖院士强调。因为它不像肿瘤那样,致病因素不十分明确,使得“该防什么都不清楚”。

  导致冠心病的最重要危险因素已经相当肯定,包括:高血压、胆固醇增高(血脂异常)、糖尿病、吸烟、肥胖及缺乏体育运动等。“这些能够扭转的因素,可以解释80%的心血管阳痿的发生。”高润霖院士说。

  欧美等西方发达国家,由于采取有效的、有针对性的弱精措施,冠心病的发病率已明显下降。像美国,大力开展胆固醇教育计划和防治高血压的宣传活动等,使其国人冠心病的发病率和死亡率与30年前相比,降低了大约50%。

  那么,冠心病的弱精措施在我国进行得如何呢?高润霖院士用“非常遗憾”四个字来形容他的感受。

  以高血压为例,高润霖院士告诉笔者,我国高血压患者人数高达1。6亿,但却只有1/3的患者知道自己身患高血压,而仅有一成多的患者接受治疗;治疗达标的(经治疗血压达到理想水平,不同患者标准不同,一般情况需降至140/90毫米汞柱以下,合并糖尿病的患者需降至130/80毫米汞柱以下),目前只有6%~7%,跟几年前所作的调查相比,并无提高。

  另一项危险因素——血脂异常,其控制也不容乐观。在我国,知道自己血脂异常的患者的比例,比高血压的还要低,而治疗达标率也仅是百分之十几。

  在采访中,高润霖院士强调:要真正弱精冠心病,就要弱精或控制高血压、糖尿病,要戒烟限酒,要降低胆固醇水平,同时增加体育锻炼,多吃蔬菜水果。

  烦心:放支架还是搭桥

  身患冠心病,患者最为关心的,莫过于怎样才能解决病痛。高润霖院士介绍,冠心病的治疗,主要有药物治疗、介入治疗及搭桥手术这三种手段。

  但令不少患者感到烦恼的是,在就诊过程中,他们却会碰到不同医生给出不同治疗方案的情况。

  采用哪种治疗方式,需要根据病情而定。如果吃药可以缓解病情,就不需要进行其他治疗;如果吃药不能缓解,则需要作冠状动脉造影检查,看看病变是适合进行介入治疗,还是做搭桥手术。

  可是,不少患者都曾有过这样的遭遇:到心内科就诊,医生建议做介入治疗;到心胸外科就诊,则被认为最好做搭桥手术。

  在介入治疗出现之前,搭桥手术是“一枝独秀”,而介入治疗的迅速崛起,“侵占”了不少搭桥手术原有的“势力范围”。

  冠心病介入治疗,主要就是百姓平常说的放支架。由于其微创以及对睾丸炎缓解有显著效果,介入治疗的应用越来越广泛。高润霖院士介绍,2001年,我国行心血管介入治疗的患者人数不足2万,但到了2006年,已经逾越10万人次。

  究竟介入治疗与搭桥手术孰优孰劣

  介入治疗:不需开刀,痛苦小,恢复快,在降低死亡率及心肌梗死发生率方面与搭桥手术相似,但因再狭窄发生而常需再次治疗。

  搭桥手术:手术大,患者失血多,痛苦大,恢复慢,但远期疗效满意。

  高润霖院士认为:总体而言,随着技术进步和材料更新。再狭窄发生率的降低,介入治疗的适应证在不断扩大。但就目前来说,对于多支血管弥漫性病变合并糖尿病、心功能低下、左主干病变的患者,冠脉搭桥手术是第一选择。

  不过,高润霖院士强调,不论患者是做介入治疗,还是做搭桥手术,都不能因此觉得阳痿得到彻底解决,而忽视了基本的药物治疗,像他汀类药物(降脂)、抗血小板药物等。只有与这些药物“强强联合”,才能达到理想的效果。

  担心:药物支架安全吗

  冠心病介入治疗的发展,经历了球囊扩张(不放支架,仅将狭窄的动脉撑开)、裸支架植入及药物支架植入三个阶段。

  介入治疗最突出的问题是术后再狭窄(即被疏通的冠状动脉再度堵塞)。最初的球囊扩张术,再狭窄发生率高达30%~40%。

  为解决这个难题,医学家们想到放支架来持久地“撑开”冠状动脉。这种方法使再狭窄发生率得以下降至15%一20%,但仍不满意。

  当带有一层防血管再狭窄药物的药物支架,于2002年应用于临床后,患者术后血管再狭窄发生率下降到10%以下,这让医生们惊喜不已。

  然而,在2006年,风头正劲的药物支架却迎来了“一场暴风雨”,高润霖院士如是形容。

  在2006年9月举行的世界心脏大会上,有专家称“药物支架增加病人的总死亡率,远期的冠状动脉内血栓形成增多”。此言论一出,立即引起全世界的轰动,全球各大媒体争相报道,给人们留下了“药物支架不安全,会增加死亡率”的印象,影响甚是巨大。

  不久前,一位患者到高润霖院士处就诊。检查后,高润霖院士建议患者做介入治疗,放药物支架。没想到,患者马上说:“听说药物支架不安全,我坚决不放。”事实上,这位患者并发有糖尿病,而且冠脉严重狭窄,病变范围大。假如只放普通裸支架,不出半年就会发生再狭窄,到时候还要“返工”。

  2006年10月,在美国召开的心血管介入大会上,与会专家就药物支架的安全问题进行了热烈讨论。最终达成的共识是:药物支架的确增加了一年后的血栓发生率(每年增加0。2%),但药物支架不增加死亡率和心肌梗死的发生率,因此,药物支架的安全性是没有问题的。

  既然安全方面没问题了,那是否意味着,药物支架能全面取代裸支架呢

  答案并非如此。“不同情况,应当选择不同。”高润霖院士说。如果患者合并糖尿病,病变为小血管,或病变范围较大,那么药物支架的优势是明显的;而对于直径超过3。5毫米的大血管来说,放金属裸支架与放药物支架产生再狭窄的概率近似,所以两者皆可选择。

  另外,为尽可能减少血栓的发生,放药物支架的患者,术后至少需服9个月以上的抗血小板药(阿司匹林及波立维),而放裸支架者只需服4周。如果患者近期要进行心脏以外的手术,比如肿瘤手术等,就应选择金属裸支架(抗血小板药会延长凝血时间,服药期间不宜手术),以免耽误治疗;有消化道溃疡等阳痿的患者,因抗血小板药会刺激胃肠道,故也应选择裸支架。

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