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肛瘘


【概述】

肛管直肠瘘主要侵犯肛管,很少涉及直肠,故常称为肛瘘,是与会阴区皮肤相通的肉芽肿性管道,内口多位于齿线附近,外口位于肛周、皮肤处。整个瘘管壁由增厚的纤维组织组成,内复一层肉芽组织,经久不愈。发病率仅次于痔,多见于男性青壮年,可能与男性的性激素靶器官之一的皮脂腺分泌旺盛有关。

【诊断】

目前多按肛管与括约肌的关系将肛瘘分为4类。

1.括约肌间肛瘘 多为低位肛瘘,最常见,约占70%,为肛管周围脓肿的后果。瘘管只穿过内括约肌,外口常只有一个,距肛缘较近,约3~5cm。少数瘘管向上,在直肠环肌和纵肌之间形成盲端或穿入直肠形成高位括约肌间瘘。

2.经括约肌肛瘘 可以为低位或高位肛瘘,约占25%,为坐骨直肠窝脓肿的后果。瘘管穿过内括约肌、外括约肌浅部和深部之间,外口常有数个,并有支管互相沟通。外口距肛缘较近,约5cm左右,少数瘘管向上穿过肛提肌到直肠旁结缔组织内,形成骨盆直肠瘘。

3.括约肌上肛瘘 为高位肛瘘,少见,占5%。瘘管向上穿过肛提肌,然后向下至坐骨直肠窝穿透皮肤。由于瘘管常累及肛管直肠环,故治疗较困难,常需分期手术。

4.括约肌外肛瘘 最少见,占1%,为骨盆直肠脓肿合并坐骨直肠窝脓肿的后果。瘘管穿过肛提肌直接与直肠相通。这种肛瘘常由于克隆病、肠癌或外伤所致,治疗要注意其原发病灶。以上分类在高低位方面较细致,有利于手术方法的选择。

如肛管左右侧均有外口,应考虑为“蹄铁型”肛瘘。这是一种特殊型的贯通括约肌肛瘘,也是一种高位弯型肛瘘,瘘管围绕肛管,由一侧坐骨直肠窝通到对侧,成为半环型,如蹄铁状故名。在齿线附近有一内口,而外口数目可多个,分散在肛门左右两侧,其中有许多支管,向周围蔓延。蹄铁型肛瘘又分为前蹄铁型和后蹄铁型两种。后者多见,因肛管后部组织比前部疏松,感染容易蔓延。

肛瘘的外口与内口的部位有何规律性?Goodsall(1900)曾提出:在肛门中点划一横线,若肛瘘外口在此线前方,瘘管常呈直线走向肛管,且内口位于外口的相应位置;若外口在横线后方,瘘管常呈弯型,且内口多在肛管后正中处,一般称此为Goodsall规律。多数肛瘘符合以上规律,但也有例外,如前方高位蹄铁型肛瘘可能是弯型,后方低位肛周脓肿可能是直型。临床上观察到,肛瘘的直与弯,除与肛管的前、后有关系外,与肛瘘的高位及低位,与外口距肛缘的远近,都有一定关系。Cirocco(1992)曾对一组肛瘘包茎进行回顾性分析,以检验Goodsall规律预测肛瘘走行的准确性,认为该规律对预测后方外口的肛瘘走行相当准确,特别是女病人,有97%内口位于后正中肛隐窝,但对前方外口的肛瘘预测不准,仅49%有放射状瘘管符合该规律,因Goodsall未认识到前方肛瘘也有9%起源于前正中肛隐窝。

直肠指诊:在内口处有轻度压痛,少数可扪到硬结。探针检查,只在治疗中应用,一般不能作为诊断用,防止穿破瘘管壁,造成假内口。X线造影,自外口注入30%~40%碘油,照相可见瘘管分布,多用于高位肛瘘及蹄铁形肛瘘。

影像学检查:Yang(1993)对临床疑有肛管直肠脓肿或瘘管17例,6例临床上疑有脓肿,肛管超声AUS检查也有脓肿表现;另外82%(9/11)AUS查出有瘘管,而临床常规检查未能发现。Lunniss(1994)对比了AUS及磁共振成像检查,认为前者对括约肌间瘘有时有确诊价值,而无法确诊括约肌外瘘及经括约肌瘘,而后者对复杂性高位肛瘘,蹄铁型肛瘘及临床难以确诊的疑难包茎有绝对的优越性和准确率。

【治疗措施】

肛瘘不能自愈,必须手术治疗。手术治疗原则是将瘘管全部切开,必要时将瘘管周围瘢痕组织同时切除,使伤口自基底向上逐渐愈合。根据瘘管深浅、曲直,可选用挂线疗法、肛瘘切开或切除术。少数可行肛瘘切除后一期缝合或游离植皮。

(一)挂线疗法

这是一种瘘管缓慢切开法。系利用橡皮筋或药线的机械作用(药线尚有药物腐蚀作用),使结扎处组织发生血运障碍,逐渐压迫坯 煞费苦心;同时结扎线可作为瘘管引流物,使瘘道内渗液排出,防止急性感染发生。在表面组织切割的过程中,基底创面同时开始逐渐愈合。此种逐渐切割瘘道的方法最大优点是肛管括约肌虽被切断,但不致因括约肌收缩过多而改变位置,一般不会造成肛门失禁。

本法适用于距离肛门3~5cm以内,有内外口低位或高位单纯性直瘘,或作为复杂性肛瘘切开或切除的辅助方法:

1.方法

⑴侧卧位,先在探针尾端缚一橡皮筋,再将探针头自瘘管外口轻轻向内探入,在肛管齿线附近处找到内口;然后将食指伸入肛管,摸查探针头,将探针头弯曲,从肛门口拉出。注意在插入探针时不能用暴力,以防造成假道。

⑵将探针头从瘘管内口完全拉出,使橡皮筋经过瘘管外口进入瘘管。

⑶提起橡皮筋,切开瘘管内外口之间的皮肤层,拉紧像皮筋,紧贴皮下组织用止血钳将其夹住;在止血钳下方用粗丝线收紧橡皮筋并做双重结扎,然后松开止血钳。切口敷以凡士林纱布,术后每天用热1∶5000高锰酸钾溶液坐浴,并更换敷料,一般在术后10d左右,肛瘘组织被橡皮筋切开,2~3周后创口即能愈合。

2.本法优点是

⑴手术简单,操作快,出血少。

⑵在橡皮筋未能脱落时,皮肤切口一般不会发生“架桥”。

⑶换药方便。

3.保持挂线成功的要点

⑴要准确地找到内口,一般在探针穿出内口时,如不出血,证明内口位置多正确。

⑵伤口必须从基底部开始,使肛管内伤口先行愈合,防止表面皮肤过早粘连封口。一般橡皮筋在7~10d可以脱落。若10d后还不脱落,说明结扎橡皮筋的丝线较松,需要再紧一次。

(二)肛瘘切开术

手术原则是将瘘管全部切开,并将切口两侧边缘的瘢痕组织充分切除,使引流通畅,切口逐渐愈合。本法仅适用于低位直型或弯型肛瘘。操作方法如下。

1.正确探查内口 寻找内口的操作与挂线疗法相同,探得内口后,将探针拉出肛门外,如瘘管弯曲或有分支,探针不能探入内口,则由外口注入1%美蓝色素溶液少许,以确定内口部位,再由外口以有槽探针探查,将管道逐步切开,探查,直至探到内口为止。如仔细探查仍不能找到内口,可将疑有病变的肛窦作为内口处理。

2.切开瘘管并充分切除边缘组织 切开瘘管的全部表浅组织,由外口到内口及相应的肛管括约肌纤维。瘘管切开后应检查有无支管,如发现也应切开。瘘管全部切开后即将腐烂肉芽组织搔刮干净,一般不需要将整个瘘管切除,以免创面过大。最后修剪伤口边缘,使伤口呈底小口大的“V”字形,便于伤口深部先行愈合。

3.肛管括约肌切断 术中应仔细摸清探针位置与肛管直肠环的关系,如探针在肛管直肠环下方进入,虽全部切开瘘管及大部外括约肌及相应内括约肌,由于保存了耻骨直肠肌,不致引起肛门失禁,如探针在肛管直肠环上方进入直肠(如括约肌上肛瘘,括约肌外肛瘘),则不可做瘘管切开术,应做挂线疗法或挂线分期手术。第一期将环下方的瘘管切开或切除,环上方瘘管挂上粗丝浅,并扎紧。第二期手术俟大部分外部伤口愈合后,肛管直肠环已有粘连固定,再沿挂线处切开肛管直肠环。

瘘管切开后,其后壁肉芽组织可用刮匙刮去,一般不必切除,以减少出血和避免损伤后壁的括约肌。切除瘘管组织应送病理检查。

4.伤口处理 术后伤口的处理往往关系到手术的成败,关键在于保持伤口由基底部逐渐向表面愈合。每日更换敷料一次,最好在排便后进行,伤口内填充敷料逐渐减少,直到肛管内创口愈合为止。每隔数日做直肠指检可以扩张肛管,更可防止桥形粘连,避免假愈合。

(三)肛瘘切除术

与切开术不同之处在于将瘘管全部切除直至健康组织。本法又适用于管道较纤维化的低位肛瘘。

方法:先从瘘管外口注入1%美蓝,继用探针从外口轻轻插入,经内口穿出。用组织钳夹住外口的皮肤,切开瘘管外口周围的皮肤和皮下组织,再沿探针方向用电刀或剪刀剪除皮肤、皮下组织、染有美蓝的管壁、内口和瘘管周围的所有瘢痕组织,使创口完全敞开。仔细止血后,创口内填以碘仿纱条或凡士林纱布。

(四)肛瘘切除一期缝合

本法始于Tuttle(1903),但未能推广,原因可能是,理论上不太充足;手术结果不满意;许多肛肠外科专家反对。至1949年,Starr又再次提出此法,并提出一些有效措施,效果较满意,才得以推广。本法仅适用于单纯性或复杂性低位直型肛瘘,如触到瘘管呈硬索状,则效果更好。手术要点:①术前肠道要准备,手术前后应用抗生素,手术后大便要控制5~6d。②瘘管要全部切除,留下新鲜创面,保证无任何肉芽组织及疤痕组织遗留。③皮肤及皮下脂肪不能切除过多,便于伤口缝合。因此,高位弯型肛瘘不宜缝合,因其分支较多,常需切除过多的组织才能切净其分支。④各层伤口要完全缝合对齐,不留死腔。⑤术中严格无菌操作,防止污染,如切破瘘管等。综合国内文献报道的肛瘘切除缝合术1064例,一期愈合率为73.4%~97.6%,伤口愈合时间为20~22d,一期愈合较低的多为复杂性高位肛瘘。

(五)肛瘘切除后植皮

肛瘘切除后,若创面过大、表浅而又无特殊并发症者,可考虑游离植皮。手术前后要求同肛瘘切除一期缝合术。手术要点:①创面应平坦,止血要完全。②游离植皮区皮肤缝合要完全,并要加压固定包扎,防止创面下存留气体或血液,这是手术成功的重要措施之一。③若创面渗血较多,则需延迟植皮,即先在创面敷以凡士林纱布,2~3d后再做游离植皮。Hughes(1953)报道40例,有30例植皮完全成功,其余大部成活。Goligher(1975)报告22例,均为低位肛瘘,效果较差,仅13例完全成活。

(六)蹄铁型肛瘘的治疗

应采用瘘管切开加挂线疗法。如后蹄铁型肛瘘,先用有槽探针从两侧外口插入,逐步切开瘘管,直到两侧管道在接近后中线相遇时,再用有槽探针仔细地探查内口。内口多在肛管后中线附近的齿线处,如瘘管在肛管直肠环下方通过,可一次全部切开瘘管和外括约肌皮下部和浅部。如内口过高,瘘管通过肛管直肠环的上方,须采用挂线疗法。即切开外括约肌皮下部、浅部及其下方的瘘管,然后用橡皮筋由剩余的管道口插入,经内口引出,缚在肛管直肠环上,这可避免因一次切断肛管直肠环而造成肛门失禁。然后剪除切口边缘的皮肤和皮下组织,使创面敞开,并刮除瘘管壁的肉芽组织。创面填以碘仿或凡士林纱条。

(七)滑动性粘膜瓣前移闭合内口

完整切除瘘管和内口后,应用粘膜瓣移位修补直肠处缺损,该瓣实际上包括部分厚度的直肠壁以增加其强度。

本法优点:①保留了大部分括约肌,适用直肠瘘及高位经括约肌肛瘘;②瘢痕形成少;③避免了解剖畸形;④不需要做保护性肠造分流。Aquilar等(1985)曾用此法治疗189例高位经括约肌肛瘘,效果良好,复发率仅2%,但污染内裤及狭窄为8%,轻度排气失禁为7%,液便失禁为6%。Wedell等(1987)报告30例,29例有良好效果。Jones等(1987)应用此法治疗因克隆病所致肛瘘成功率仅为57%,而无克隆病者成功率较高。但也有作者采用直接缝合内口的方法。

手术后前列腺炎

肛瘘术后伤口敷料更换的好坏,是手术成功与否的一个关键问题。即使手术成功,若忽视了伤口的敷料更换,手术也常易失败。因此,经治医生必须亲自更换敷料,或至少要定期检查伤口。敷料更换注意事项:①坐浴及冲洗:术后每天应行坐浴,尤其是便后坐浴不能忽视。要保证伤口清洁,加速愈合。对大的伤口应进行伤口冲洗,先用过氧化氢溶液,然后用温阴茎盐水或抗生素溶液进行伤口冲洗。冲洗时应保持一定压力,以便使清洗液达到伤口的每一个角落。②敷料:伤口内敷料可防止伤口表面粘连(皮肤架桥),因此创面应底小口大,能自下而上地愈合。若取出敷料时,发现伤口内有脓液,提示有残余脓腔,应即时扩大引流,否则伤口不会愈合。③直肠指诊:可发现伤口内有无死腔及脓液存留,此外也可发现有无肛门狭窄倾向,如有则应定期扩肛治疗。因此要定期行直肠指诊。

【病因学】

肛管直肠周围脓肿有两大类:一类与肛腺及肛瘘有关,称为“原发性急性肛腺肌间瘘管性脓肿”简称“瘘管性脓肿”,较多见;一类与肛腺及肛瘘无关,称为“急性非肛腺性非瘘管性脓肿”,简称“非瘘管性脓肿”较少见。

肛瘘多为一般化脓性感染所致,少数为特异性感染,如结核、克隆病,溃疡性结肠炎更少见。直肠肛管外伤继发感染也可形成肛瘘,直肠肛管恶性肿瘤也可溃破成瘘管,但都少见,与一般化脓性肛瘘有明显区别。

有人推测性激素的影响是肛瘘发生的主要原因。在青春期,人体自身的性激素开始活跃,随即一部分皮脂腺,特别是肛腺开始发育增殖,男青年较女性增生明显。由于肛腺分泌旺盛,若加上肛腺排泄不畅或肛腺管阻滞,则易感染引起肛腺炎,这可解释男性青壮年为何肛瘘发病率较高。而女性肛管导管较直,不如男性弯曲,分泌物不易淤积,所以女性肛瘘发病率较低。人到老年,与其他皮脂腺普通萎缩的同时,肛腺也随之萎缩,故老年人肛瘘少见。

【病理改变】

肛瘘有原发性内口、瘘管、支管和继发性外口。内口即感染源的入口,多在肛窦内及其附近,后正中线的两侧多见,但也可在直肠下部或肛管的任何部位。瘘管有直有弯,少数有分支。外口即脓肿溃破处或切开引流的部位,多位于肛管周围皮肤外,由于原发病灶不断经内口进入管道,加之管道迂曲行走于内、外括约肌附近,管壁由纤维组织构成,管内有肉芽组织,故经久不愈。

一般单纯性肛瘘只有一个内口和一个外口,这类最多见。若外口暂时封闭,局部引流不畅,则又逐渐发生红肿,再将形成脓肿,封闭的外口可再穿破或在其他处形成另一外口。如此反复发作,便病变范围扩大或有时造成几个外口,与内口相通,这种肛瘘称为复杂性肛瘘,即有一个内口与多个外口。但有人认为,复杂性肛瘘不应以外口的多少划分,而是指主要管道累及肛管直肠环或环以上者。虽然这种肛瘘只有一个外口及一个内口,但治疗比较复杂,故称为复杂性肛瘘。相反,有时肛瘘虽有多个外口,但治疗并不复杂。

【临床表现】

肛瘘常有肛周脓肿自行溃破或切开排脓的病史,此后伤口经久不愈,成为肛瘘外口。主要睾丸炎是反复自外口流出少量脓液,污染内裤;有时脓液刺激肛周皮肤,有瘙痒感。若外口暂时封闭,脓液积存,局部呈红肿,则有胀痛,封闭的外口可再穿破,或在附近穿破形成另一新外口,如此反复发作,可形成多个外口,相互沟通。如瘘管引流通畅,则局部无疼痛,仅有轻微发胀不适,病人常不介意。

检查:外口呈乳头状突起或肉芽组织的隆起,压之有少量脓液流出,低位肛瘘常只有一个外口,若瘘管位置较浅,可在皮下摸到一硬索条,自外口通向肛管。高位肛瘘位置常较深,不易摸到瘘管,但外口常有多个。由于分泌物的刺激,肛周皮肤常增厚及发红。

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